Epilepsia - O trabalho

Tratamento cirúrgico

Recorre-se ao tratamento cirúrgico quando o tratamento por medicação não surte efeito. Para isso, o tecido cerebral lesado, que provoca as crises, tem de estar circunscrito a uma área do cérebro, sendo ainda necessário que esta possa ser removida sem alterar a personalidade ou as funções do doente.

Qualquer médico pode tratar a epilepsia, embora os casos mais complicados possam ser referenciados para o neurologista ou neuropediatra ou dirigidos para as Consultas de Epilepsia ou de Convulsões existentes em vários hospitais. Infelizmente, não há em Portugal centros exclusivamente dedicados a esta doença.

A cirurgia como tratamento

As crises epilépticas são produzidas por uma actividade eléctrica anormal do cérebro. A remoção cirúrgica das áreas cerebrais responsáveis pelas crises iniciou-se há cerca de 50 anos. No entanto, com as novas técnicas cirúrgicas e com novos métodos para identificar as áreas a remover, cada vez mais se fazem operações bem sucedidas. A cirurgia pode ser praticada em crianças e adultos, mas não serve para todas as pessoas com epilepsia ou para todas as que têm mau controlo das crises. Para decidirem se a pessoa beneficia com a cirurgia, os médicos pretendem saber:

• Os ataques são realmente crises epilépticas?
• Foi tentado um controlo medicamentoso exaustivo?
• O tipo de crises pode melhorar com a cirurgia?
• Os benefícios ultrapassam os riscos da cirurgia?

Há questões individuais, levando a diferentes respostas para cada pessoa, baseadas na história individual e familiar, nos exames neurológico e mental, nos meios auxiliares de diagnóstico, bem como numa bateria de testes pré-cirúrgicos .

Tipos de Cirurgia

Com excepção do implante vagal todos os tipos de cirurgia envolvem o cérebro. De um modo geral podem ser feitos dois tipos de cirurgia:

• Remoção da área cerebral responsável pela produção de crises.
• Interrupção das vias nervosas ao longo das quais se espalham os impulsos que transmitem as crises.

As complicações dos diferentes tipos de cirurgia surgem em 4% das intervenções e dependem do tipo de cirurgia praticado.

Lobectomia

As crises iniciadas numa ou mais áreas independentes do cérebro são conhecidas como crises parciais, com uma sintomatologia dependente do local do cérebro onde se originam.
O cérebro está dividido em áreas chamadas lobos: frontais, temporais, parietais e occipitais. Existem dois de cada um destes lobos, situados de cada lado do cérebro. A operação destinada a remover todo ou parte de um destes lobos é chamada lobectomia .
Este tipo de cirurgia pode ser praticado quando uma pessoa tem crises que se iniciam sempre no mesmo lobo, desde que não seja lesada nenhuma função vital. Algumas vezes não é necessário remover inteiramente um lobo, a cirurgia limita-se a retirar apenas o local onde se situa o foco epiléptico.

No caso das lobectomias temporais, o sucesso da cirurgia da epilepsia faz com que 65 a 85% dos doentes fiquem livres de crises.

Hemisferectomia

A lobectomia remove uma pequena área cerebral. No entanto, em casos mais raros, as crianças podem ter uma lesão cerebral grave envolvendo uma metade do cérebro, a qual provoca crises incontroláveis e paralisia do corpo do lado contrário.
Quando isto acontece, encara-se a possibilidade de efectuar uma operação mais extensa, chamada hemisferectomia , a qual remove quase um dos lados (hemisfério) do cérebro.
Parece impossível que alguém possa funcionar apenas com uma das metades do cérebro mas, nas crianças, a metade que fica toma conta de algumas das funções da parte removida. No entanto, produz-se fraqueza e perda de alguns movimentos na metade oposta do corpo, bem como perda da visão periférica.

Os centros especializados que praticam esta intervenção, consistindo na remoção de uma metade ou quase uma metade do cérebro, têm excelentes resultados. No entanto, ela acarreta mais riscos que os outros tipos de intervenção. As crianças sujeitas a uma hemisferectomia continuam a ter perda da função do lado do corpo oposta ao da intervenção.

Calosotomia

Este tipo de intervenção corta a ponte onde passam as fibras que conectam uma metade cerebral com a outra (corpo caloso) impedindo a difusão da crise.
Podem responder a este tipo de cirurgia as crises atónicas, as quais afectam ambos os lados do cérebro, não existindo nenhuma área susceptível de remoção.
Nalgumas crises focais que se generalizam, quando o foco não é acessível a remoção ou existem focos bilaterais, também se pode tentar este tipo de cirurgia.
As crises não cessam inteiramente com este tipo de cirurgia, pois continua a haver actividade epiléptica num ou noutro lado do cérebro, mas os seus efeitos tornam-se menos graves.
Frequentemente a calosotomia é praticada em duas fases. A primeira intervenção separa parcialmente os dois hemisférios cerebrais poupando algumas conexões entre eles. Se as crises param, não se fazem mais cirurgias. Se continuam, alguns médicos advogam uma segunda intervenção destinada a separar completamente os dois hemisférios cerebrais.

O risco de complicações ronda os 20%. As crises generalizadas podem parar ou reduzirem-se substancialmente. As crises generalizadas tónico-clónicas e as crises atónicas, para as quais esta intervenção está indicada, têm os seus próprios riscos, pelo que a decisão de intervir deve ter em conta este facto. As crises parciais provavelmente continuarão.

Resseções subpiais múltiplas

Algumas crises originam-se ou difundem-se em partes do cérebro responsáveis por funções de linguagem ou de movimentos. A remoção destas áreas pode levar a perda da linguagem ou paralisias.
Uma técnica, chamada resseções subpiais múltiplas , pode ser usada nestas situações. Consiste em praticar pequenas incisões no cérebro impedindo a difusão dos impulsos responsáveis pelas crises. Esta técnica pode praticar-se isoladamente ou associada à lobectomia.

Exames pré-cirúrgicos

No período precedendo qualquer cirurgia da epilepsia fazem-se os exames necessários para se poder avaliar criteriosamente a situação em causa. A maioria dos testes destina-se a avaliar a zona onde se iniciam as crises, outras vezes empregam-se para identificar as zonas onde residem a linguagem ou a memória, as quais têm de ser evitadas pela cirurgia.
Os exames a empregar dependem do tipo de intervenção e da informação que cada um deles fornece. Os seguintes são os mais usados antes de se tomar a decisão de intervir cirurgicamente:

• O Electroencefalograma (EEG)
• A Ressonância Magnética Nuclear (RMN)
• Registo video-EEG simultâneo
• Testes neuropsicológicos
• Exame psiquiátrico
• Teste de Wada
• A Tomografia de emissão de positrões (PET)
• A Tomografia computorizada de emissão de fotões (SPECT)

Algumas vezes, mesmo após a realização dos exames acima descritos, podem ser necessárias mais informações para se poder reconhecer a área epiléptica.
O cérebro pode ser estimulado por impulsos eléctricos suaves conduzidos pelos eléctrodos, permitindo a identificação das áreas que controlam a linguagem, os movimentos ou as sensações. Por outro lado pode registar-se a actividade eléctrica anormal, a qual permite fazer um mapa da área a remover (foco epiléptico).
Se este exame mostra a existência de uma única área, passível de uma remoção sem problemas, praticar-se-á uma segunda operação, a qual removerá os eléctrodos bem como a área afectada. Caso contrário, a segunda intervenção limitar-se-á a retirar os eléctrodos.
Por vezes, todos estes procedimentos apontam a cirurgia como o tratamento a aconselhar. Outras vezes não dão a necessária informação e os médicos podem decidir não recomendar a cirurgia.

A Operação

O sucesso da cirurgia da epilepsia depende de uma selecção cuidadosa dos doentes, bem como da existência de equipas médicas e cirúrgicas experientes. A intervenção pode demorar várias horas.

Os cirurgiões localizam e removem a área cerebral previamente identificada como a responsável pelas crises, ou então seccionam cuidadosamente as fibras nervosas que unem as duas metades do cérebro, se este tipo de operação está indicada, ou fazem as incisões necessárias às resseções subpiais múltiplas. O registo de EEG durante a cirurgia pode ajudar o cirurgião a fazer um mapa exacto da área a remover.
Depois da operação o paciente fica cerca de uma semana no hospital, após o que continua a recuperação em casa, retomando gradualmente a sua actividade normal. Habitualmente recomenda-se manter a medicação anti-epiléptica durante mais um a dois anos, mas algumas pessoas podem mantê-la indefinidamente para controlarem eficazmente as suas crises.

Planeamento

Embora uma boa comunicação entre o médico e o paciente seja importante para o tratamento da epilepsia, este aspecto é mais relevante quando se encara a possibilidade de cirurgia da epilepsia dado que, embora a cirurgia da epilepsia seja cada vez mais comum, mais segura e mais eficaz, não deixa de ser uma intervenção cirúrgica no cérebro.
O paciente e a sua família devem ter uma noção realística dos benefícios, dos riscos e das probabilidades de um controlo total ou parcial das crises, havendo a possibilidade de existirem efeitos físicos ou emocionais após a cirurgia, as pessoas podem ficar desapontadas se as crises não param completamente ou se têm de continuar a tomar a medicação, nem que seja durante uns tempos, após a cirurgia.
Geralmente quando as crises param, ou surgem raramente, há um sentimento de satisfação ou alegria, mas algumas pessoas podem deprimir-se; pode ser difícil ter novas expectativas ou alguém ajustar-se a ser uma pessoa sem crises após ter vivido muito tempo com elas.
Na maior parte dos casos estas reacções são temporárias. Tal como os outros aspectos relacionados com a cirurgia da epilepsia, podem ser melhor encaradas se o doente e a família dialogaram com a equipa multidisciplinar, incluindo neurologistas, neurocirurgiões, neuropsicólogos, psiquiatras, enfermeiras.

Centros onde se pratica a cirurgia da epilepsia

• Hospital de Santa Maria
• Hospital Egas Moniz
• Hospitais da Universidade de Coimbra
• Hospital Geral de Santo António
• Hospital Pedro Hispano